三踝骨折的中西医研究进展

周肃陵  安建原 

湖北中医学院附属襄樊医院正骨科  襄阳  441000

目前由于社会的不断发展，势必导致骨折的高发生率。另外现在高能量创伤的不断增加，也会导致复合型损伤的不断增加。以往仅仅是单踝骨折，或者双踝骨折，而目前三踝骨折的发生率从临床观察也在不断上升。目前随着科学技术不断发展，中医和西医对于三踝骨折的认识也在不断加深，治疗方法也在不断改进，本文就近几年中西医治疗三踝骨折的现状作以简要的概述。

1 踝关节的相关解剖

踝关节也称胫距关节，是人体的承重关节，它由胫腓骨的下端和距骨上面的鞍状关节面构成。胫骨下端前后方的凹形关节面，与距骨上面的鞍状关节面相对应。其内侧向下突出部为内踝，其前后缘呈唇状突起，以后缘为著，称为后踝。腓骨下端为外踝，外踝较内踝大而长，稍偏后。内、外、后三踝构成踝穴，距骨居中。[1]胫腓骨下端之间被坚强而有弹性的的胫腓下韧带连接在一起。距骨分为体、颈、头三部分，其体前宽后窄，其上面为鞍状关节面，当背伸运动时，距骨体之宽部进入踝穴，腓骨外踝稍向外后侧分开，而踝穴在跖屈时能增宽1.5-2cm，以容纳距骨体，此时胫骨下端关节面与距骨上面鞍状关节面紧密接触，增加关节稳定性，无内收外展活动，当踝关节跖屈时，距骨体后侧较容易进入踝穴，踝关节稳定性差，有轻度内收、外展活动。构成踝关节的韧带有内侧的三角韧带；外侧的距腓前韧带、跟腓韧带以及距腓后韧带；以及中间的下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、胫腓横韧带。三角韧带起自胫骨的内踝，分为浅、深两层。浅层止于载距突上部，深层纤维强大，止于距骨体内侧非关节部分的全长，由后部的内侧结节一直达于前部的距骨颈，分为距腓前韧带、胫舟韧带、距腓后韧带及胫跟韧带组成，是踝关节内侧稳定系统的重要组成部分。外侧的距腓前韧带是外踝的主要稳定因素，对踝关节的屈伸、内翻起约束作用。中间的下胫腓前韧带较坚韧，起于胫骨远端的外侧，斜向外下止于外踝。下胫腓后韧带比前韧带强大，走行方向与前韧带相同，其下部纤维距胫骨下关节面有相当的距离，因此加深了踝穴容纳距骨的窝。另外后韧带中含有的弹力纤维，有助于增大胫腓骨下端关节面的曲度。骨间韧带是骨间膜的延续，最牢固，骨间膜由胫骨斜向外下止于腓骨。当踝关节背伸活动时，腓骨轻微上移，并向外后方旋转，骨间膜由斜行走向变得较为水平。

2  踝关节骨折的分型研究

踝关节骨折是最常见的关节内骨折，发病率占各关节内骨折之首，约占全身骨折的3.92%。多为间接外力损伤。踝关节损伤机理比较复杂，目前对于踝关节骨折有三种分型方法。1922年Ashurst和Brommer将踝关节骨折分为外旋型、外展型、内收型与垂直压缩型，又根据骨折的严重程度分为单踝、双踝和三踝骨折。于40年代末与50年代初Lauge-Hansen提出另一种分类方法，根据受伤时足部所处的位置、外力作用的方向以及不同的创伤病理改变而分为旋后-内收型、旋后-外旋型、旋前-外展型、旋前-外旋型和垂直压缩型，其中以旋后-外旋型最常见。Lauge-Hansen分类法强调踝关节骨折波及单踝、双踝或三踝是创伤病理的不同阶段。在重视骨折的同时必须也重视韧带的损伤，只有全面地认识损伤的发生与发展过程，才能正确估价损伤的严重程度确定恰当的治疗方案。[2]1949年Denis提出一种从病理解剖方面进行踝关节骨折脱位的分类方法，比较适用于手术治疗，1972年以后Weber等对这种分类进行改进而形成AO（ASIF）系统的分类法，主要根据腓骨骨折的高度以及与下胫腓联合、胫距关节之间的关系而将踝关节骨折脱位分为三型：A型：外踝骨折低于踝关节水平间隙，无下胫腓联合的损伤。B型：外踝骨折位于下胫腓联合水平并呈冠状面斜行骨折，有50%的可能性合并下胫腓联合的损伤。C型：腓骨骨折高于下胫腓联合水平，合并下胫腓联合的损伤。三踝骨折是一种严重的复杂性关节内骨折，其受伤机制：首先要有一个足够强大的暴力，其次要有一个旋转力，产生内外后三个部位的踝关节受力机制而造成。通常三踝骨折可分别归类于Ashurst分类法的外旋型Ⅲ度损伤，内收型Ⅲ度损伤；Lauge-Hansen分类法的旋后-外旋型Ⅳ度损伤，旋前-外旋型Ⅳ度损伤和旋前-外展型Ⅲ度损伤；Denis-Weber分类法的B型和C型。而传统中医根据受伤机制以及为指导临床治疗方便分为内翻型、外翻型、外旋型、纵向挤压型、侧方挤压型、强力伸屈型以及骨骺损伤型[1]。而三踝骨折多为内翻型三度骨折、外翻型三度骨折和外旋型三度骨折。另外成永忠[3]根据其临床经验专门提出了三踝骨折的独立分型，即将三踝骨折分为稳定型非稳定型。其中非稳定型又分为3型。其中Ⅰ型为距骨外脱位型，又分为2个亚型即Ⅰa型为无下胫腓分离的距骨外脱位型和Ⅰb型为有下胫腓分离的距骨外脱位型；Ⅱ型为距骨外后脱位型，又分为2个亚型即Ⅱa型为无下胫腓分离的外后脱位型和Ⅱb型为有下胫腓分离的外后脱位型；Ⅲ型为距骨后脱位型，又分为2个亚型即Ⅲa型为无下胫腓分离的后脱位型和Ⅲb型为有下胫腓分离的后脱位型。

3  中医治疗三踝骨折

三踝骨折虽然是个复杂性骨折，但中医通过长期的实践也积累了不少有效而独特的经验。陈伯祥[4]运用背伸叩挤法治疗三踝骨折伴距骨脱位，优良率为98.4%，其认为在施行手法时需要遵循三原则：①复位时保持踝关节轻度背伸（5-10°）②先整复外踝，后整复后踝③只要踝骨折对位距骨可随之复位。鲁周同[5]在治疗前采用横带牵引法进行牵引，牵引后进行手法复位，他认为能够有效弥补手法之不足。郑洵[6]运用手法复位加改良U型石膏治疗老年性三踝骨折，优良率为80.5%，他认为整复时应该按距骨脱位、后踝、外踝和内踝的顺序进行整复。赵启[7]运用手法复位加塑形夹板固定的方法治疗闭合性三踝骨折，治愈率为75%，优良率为97.9%，他认为手法复位时必须充分认识到距骨的重要性，抓住距骨为中心将其准确复位。只有距骨脱位得到完全纠正后，周围骨折才能得以很好复位，否则日后容易导致创伤性关节炎发生。张斌[8]运用手法整复外固定治疗旋后外旋型三踝骨折，优良率为96%，他认为整复完毕后需将踝关节保持极度内翻背伸位进行固定，因为距骨前宽后窄，背伸时距骨与踝穴最为紧密，既可限制距骨的侧方活动所造成的骨折再移位，又可防止踝穴变窄而影响踝关节背伸功能。李焱[9]通过手法整复，袜套重力牵引，杉树皮夹板超踝关节固定治疗闭合性三踝骨折，优良率为95%。他认为在手法整复时必须明确整复手法的操作步骤，手法要轻巧、稳妥，对位要准确，同时对距骨及关节囊的牵拉要适度，以免造成再损伤。边小校[10]在整复固定三踝骨折的同时，根据早期瘀肿期和后期水肿期分别施以活血化瘀、消肿定痛和活血通络、利水退肿的方剂进行治疗，总优良率为87.5%。他认为活血化瘀消肿定痛的药物可以减少外渗之血，改善损伤部位的血液循环，加速离经之血化散、吸收，使病变部位早日康复。通过以上我们可以看出中医治疗三踝骨折比较注重整复手法的运用，同时牵引、夹板固定以及中药的使用也非常重要。

4  中西医结合治疗三踝骨折

    中医的手法结合西医的手术技巧治疗三踝骨折目前也有大量的文献报道。蒋科为[11]运用手法复位配合外固定器固定治疗三踝骨折，总优良率为88.9%，他认为外固定器治疗三踝骨折中的复位手法是建立在一般踝关节骨折复位手法基础上借助器械的一套复合手法。成永忠[12]通过生物力学的实验研究认为外固定器背伸位固定治疗三踝骨折时，使内踝骨折稳定的最佳踝关节固定位置是背伸中立位。温建民[13]利用外固定器配合手法治疗三踝骨折伴脱位，总优良率为91.7%。早期西医手术治疗，后期通过中医的中药内服外用，以及配合针灸进行康复治疗也有报道。杨士信[14]、杨晓光[15]、曹剑均[16]是通过西医手术配合中药口服外用治疗三踝骨折，优良率分别为90.6%，90.6%和89.3%。杨春雷[17]通过西医手术，后期配合中药口服外用和针灸的方法治疗三踝骨折，优良率为87.5%。目前中西医结合主要是在西医手术的主导下，术后配合中药内服外用，以及针灸理疗进行康复治疗。同时也有以中医手法为主，配合西医手术技巧的报道，主要是手法复位配合外固定支架进行治疗。

5  西医治疗三踝骨折

    目前西医治疗三踝骨折的技术相对来说比较成熟。整复顺序一般会有多种，有的学者[18]采用后踝、内踝、外踝的顺序；也有学者[19]采用外踝、内踝、后踝的顺序；也有学者[20]采用后踝、外踝、内踝的顺序。对于顺序的选择更多是学者的喜好，而哪种顺序更好还需要进一步研究。三踝骨折通常会伴有距骨脱位和下胫腓联合的损伤。因此西医在治疗三踝骨折时会对这些结构进行不同的处理。对于内踝通常只需要1枚或2枚螺纹钉进行固定，也有用张力带进行固定[21]的。对于螺纹钉有普通的螺纹钉，但目前多使用可吸收的螺纹钉。而对于骨折块很小或者粉碎性骨折也有只使用交叉克氏针进行固定的。20世纪50年代以后，随着生物力学的发展，人们逐渐认识到外踝在踝关节运动中的重要作用。由于距骨在踝关节内前后转动类似圆锥体在踝穴中转动，而圆锥体底面朝向外踝，因此在踝关节的活动中，距骨与外踝关节面之间的活动轨迹要明显大于内踝。因此在治疗上外踝也显得特别重要。如果外踝为斜行骨折，可用2枚拉力螺钉由前向后拧入，针尖需要穿透对侧骨皮质，以达到加压作用；如果外踝为横断骨折，则可以在外踝尖穿针做髓内内固定，由于腓骨下段与外踝成10-15°外展夹角，因此在作髓内内固定时也要符合这个角度。而对于其他类型的外踝骨折可以使用螺钉加钢板进行固定[22]。后踝骨折的切开复位主要依据骨折块的大小及移位情况。如果后踝骨折累及关节面大于25%-30%，应行切开复位内固定进行治疗，以稳定踝关节以及减少关节面不规则而导致发生的创伤性关节炎的发生。通常后踝的固定是用松质骨螺钉进行固定。如果后踝骨折块较大可以自前向后拧入固定；如果骨折块较小可以自后向前拧入固定。[18]当下胫腓关节受到自下而上的冲击力和由于距骨强烈外旋或翻转而施加于踝穴内壁的侧向挤压力时，很容易损伤下胫腓联合韧带。[22]对于下胫腓联合韧带损伤后是否需要治疗目前存在很多争议。Ebraheim[23]认为，固定下胫腓联合的绝对指征是对腓骨和内踝进行固定后仍存在下胫腓联合的不稳定。Michelson[24]认为只要将内、外踝骨折解剖复位并坚强固定，就不需要再固定下胫腓关节。对于下胫腓联合的治疗一般是用1或2枚松质骨螺钉从腓骨外侧拧入胫骨内。

6  讨论 

三踝骨折是个关节内复杂性骨折，如果处理不当极易造成后期创伤性关节炎的发生。因此正确的治疗就显得格外重要。目前中医、西医和中西医结合方面的学者都在自己不同认识的层面上，进行着不同方法的治疗，并且也取得的很大的成绩。中医治疗虽然不能完全进行解剖复位，但是在功能复位的基础上，治疗后也不会影响患者正常的功能活动，并且其创伤小，费用低受到患者的青睐。西医手术治疗疗效确切，但目前在治疗上方法繁多，有螺丝钉、钢板以及张力带进行固定，同时整复次序也各不一样，因此如何在确保疗效的前提下进行规范治疗也需要探讨。对于中西医结合治疗，目前主要是西医手术治疗后，用中医药的方法进行后期调养。但是外固定支架的治疗却更加突出中医的手法特色在三踝骨折治疗中的运用。

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