何氏正骨手法治疗三踝骨折的临床研究

安建原  周肃陵 周立亚  何新建 黄礼国

湖北中医学院附属襄樊医院正骨科  襄阳  441000

[摘要]  目的：本课题是在继承何氏正骨手法的基础上，观察和总结何氏正骨手法治疗三踝骨折的经验，使其系统化、理论化，从而使其不断发展，不断提高。方法：我们共搜集100例病例，随机分为治疗组50例，对照组50例。治疗组为中医跟骨牵引、正骨手法并小夹板外固定进行治疗；对照组为西医手术切开复位内固定并石膏外固定进行治疗。所有病例根据Baird 踝关节评分标准分别在治疗后第2天、2周、4周、8周、24周进行评分并比较。另外所有病例在治疗后8周参照国家中医药管理局1994年制定的《中医病证诊断疗效标准》评定标准进行疗效评定。结果：治疗组和对照组在治愈率及有效率上无显著性差异；治疗后第2天、第2周、第4周、第8周，治疗组和对照组在症状缓解上有显著性差异；而治疗后第24周，治疗组和对照组在症状缓解上无显著性差异。结论：何氏正骨手法可以有效的治疗三踝骨折这种复杂性骨折，并且随着治疗时间的推移，患者症状可以得到逐步改善。

[关键词]  三踝骨折;正骨手法

ClinicalStudy on trimalleolar fracture treated with the He’s Bonesetting  An Jianyuan, Zhou Suling, Zhou Liya,He Xinjian, Huang Liguo Department of Orthopaedics, Xiangfan Hospital ofTraditional Chinese Medicine,Xiangfan 441000, China

AbstractObjective：The research was made the He’s Bonesetting systematical and theoreticalon the basis of the the experience which is the treatment of trimalleolarfracture by the He’s Bonesetting. Methods: From January 2008 to December 2008, we gathered 100 cases which werepatients on trimalleolar fracture. 100 cases were randomly divided into 2groups: 50 patients in the treatment group were treated by the conservativetreatment of TCM; 50 patients in the control group were treated by theoperation of western medicine. After treating 2 days, 2 weeks, 4 weeks, 8 weeksand 24 weeks, we used Baird Scoring System for Ankle Fracture to assess allcases and calculated the average separately according to the group. And theclinical effective rate was evaluated after treating 8 weeks. Results: There is no significantdifference in the rate of cure and total efficiency between the treatment groupand the control group. There is significant difference on improving thepatients’ symptom between the treatment group and the control group after treating2 days, 2 weeks, 4 weeks and 8 weeks. And there is no significant difference onimproving the patients’ symptom between the treatment group and the control groupafter treating 24 weeks. Conclusion: The He’s Bonesetting is effective for trimalleolar fracture. And thepatients’ symptom can be improving progressively by the He’s Bonesetting in thecourse of time.

Keywords:  TrimalleolarFracture; Bonesetting

我院骨伤科是国家重点中医专科，其代表就是何氏正骨手法。何氏正骨俗称“何包夹子”，在襄樊地区独树一帜，家喻户晓。何氏正骨手法在其50多年来不断发展中，对三踝骨折有其独到的认识，尤其是在整体性和向心性的理论指导下总结出的“牵引侧扳（侧旋），背伸跖屈”的独特正骨手法治疗三踝骨折，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1 病例来源

    2008年1月-2008年12月间本项目研究共搜集100例病例，随机分为治疗组50例，对照组50例。全部病例均来自湖北中医学院附属襄樊医院正骨科和下肢骨科病房。治疗组是通过何氏正骨手法进行总结的治疗方法，即中医跟骨牵引、正骨手法并小夹板外固定进行治疗；对照组为西医手术切开复位内固定并石膏外固定进行治疗。

1.2 临床资料

治疗组50例，男22例，女28例，年龄26-65岁，平均38.2岁，其中根据中医传统分类法，内翻型12例，外翻型18例，外旋型20例，根据Lauge-Hansen分类法，旋后-内收型12例、旋后-外旋型9例、旋前-外展型18例、旋前-外旋型11例。对照组50例，男24例，女26例，年龄28-62岁，平均36.4岁，其中根据中医传统分类法，内翻型14例，外翻型17例，外旋型19例，根据Lauge-Hansen分类法，旋后-内收型14例、旋后-外旋型10例、旋前-外展型17例、旋前-外旋型9例。

上述资料治疗组和对照组之间患者的年龄经t检验，无显著性差异( P>0.05)，具有可比性。性别和分型经Х2检验，无显著性差异( P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1治疗组

①首先行跟骨牵引（3kg牵引重量）2-3天，待周围的肌肉和韧带松弛，肿胀减轻后行手法复位。

②根据损伤移位（内翻、外翻、外旋）原理，逆损伤机制并何氏正骨独特手法即按照“牵引侧扳（侧旋），背伸跖屈"法行手法复位。

内翻型：

一般无需麻醉，患者患侧卧位，膝髋关节屈曲90°，一助手固定小腿，一助手右手握住前足，左手握住足跟持续牵引。术者背对患者，两手虎口相对握住踝部，用两拇指推挤内踝向外（纠正内踝骨折），然后和对面助手配合，顺势外翻踝关节（纠正外踝骨折），然后换位面对患者，右手握住前足，左手握住足跟，继续牵引，极度背伸踝关节（纠正后踝骨折），再跖屈背伸4-5次，最后在两位助手持续牵引下，术者用双手沿小腿内外两侧往下经踝部至脚背进行捋筋，一般2-3次，途径踝部骨折部位时，摸其是否平整光滑，必要时视情况行推挤手法，使其“凸者平，凹者复”，最后整复完毕。

外翻型：

一般无需麻醉，患者健侧卧位，膝髋关节屈曲90°，一助手固定小腿，一助手左手握住前足，右手握住足跟持续牵引（如果有下胫腓关节分离，先用两手掌行对挤手法进行矫正）。术者背对患者，两手虎口相对握住踝部，用两拇指推挤外踝向内（纠正外踝骨折），然后和对面助手配合，顺势内翻踝关节（纠正内踝骨折），然后换位面对患者，左手握住前足，右手握住足跟，继续牵引，极度背伸踝关节（纠正后踝骨折），再跖屈背伸4-5次，最后在两位助手持续牵引下，术者用双手沿小腿内外两侧往下经踝部至脚背进行捋筋，一般2-3次，途径踝部骨折部位时，摸其是否平整光滑，必要时视情况行推挤手法，使其“凸者平，凹者复”，最后整复完毕。

外旋型：

一般无需麻醉，患者仰卧位，膝髋关节屈曲90°，一助手固定小腿，一助手左手握住前足，右手握住足跟持续牵引。术者站于外侧背对患者，两手虎口相对握住踝部，用两拇指推挤外踝由后外向内前（纠正外踝骨折），余指放于内踝处进行对抗(如果有下胫腓关节分离，再用两手掌行对挤手法进行矫正)。同时助手在牵引情况下使足内收内旋（纠正内踝骨折）。然后换位面对患者，左手握住前足，右手握住足跟，继续牵引，极度背伸踝关节（纠正后踝骨折），再跖屈背伸4-5次，最后在两位助手持续牵引下，术者用双手沿小腿内外两侧往下经踝部至脚背进行捋筋，一般2-3次，途径踝部骨折部位时，摸其是否平整光滑，必要时视情况行推挤手法，使其“凸者平，凹者复”，最后整复完毕。

③行功能位超踝关节夹板外固定。一般用五块塑形夹板以及三块压垫固定。内翻型压垫一块放于外踝上缘，另外两块放于跟骨内侧和胫骨内侧髁下方。外翻和外旋型压垫一块放于内踝上缘，另外两块放于跟骨外侧和腓骨小头下方。

④继续行跟骨牵引2周，牵引过程中行踝关节功能活动。

⑤2周后拆除跟骨牵引继续超踝关节夹板外固定6周，并继续行踝关节功能活动。

⑥6周后拆除超踝关节夹板外固定，可部分负重行走。

1.3.2对照组

入院1周后行手术治疗。复位时按先后踝，再外踝、内踝的次序进行，分别根据骨折情况制定内固定方式。先行后内侧纵行切口，手法整复后踝骨折块，牵开关节以确定关节面达到解剖复位，用1枚小的松质骨螺丝钉进行固定。然后行前外侧纵行切口显露外踝及腓骨干远端，根据情况选用拉力螺丝钉或动力加压钢板进行固定。最后行内踝复位固定，根据情况选用拉力螺丝钉或可吸收螺丝钉进行固定。所有内固定病例术后均予中立位前后石膏托固定4周，解除石膏后作踝关节功能活动，8周后可部分负重行走。手术过程中，下胫腓分离固定21例，三角韧带深层断裂修复5例。

1.4 疗效标准

1.4.1根据Baird 踝关节评分标准[1]进行评分，分别在治疗后第2天、2周、4周、8周、24周进行评分并比较。

1.4.2疗效评定标准

参照国家中医药管理局1994年制定的《中医病证诊断疗效标准》评定标准进行评定[2]。治愈：骨折解剖或接近解剖复位，有连续性骨痂通过骨折线，功能完全或基本恢复；好转：对位良好，骨折线模糊，踝部轻微疼痛，劳累后加重，内外踝侧方移位在2mm以内，前后移位在2～4毫米以内，后踝向后上移位在2～5毫米之间；未愈：踝关节畸形，骨折不愈合，经常疼痛，踝关节功能障碍。

    所有病例在治疗后8周时进行评定。

1.5 统计方法

数据统计分析用SPSS13.0统计软件分析处理，计数资料用Х2检验，计量资料用t检验。

2  结果

2.1 治疗组与对照组疗效比较（见表2）

注：治疗组和对照组组间经Х2检验，Х2=0.167，P=0.683＞0.05

说明：治疗组和对照组在治愈率及有效率上无显著性差异。

2.2 治疗组与对照组各期评分比较（见表3）

注：治疗后第2天，治疗组和对照组组间经t检验，t=32.400，P＜0.01

    治疗后第2周，治疗组和对照组组间经t检验，t=35.615，P＜0.01

    治疗后第4周，治疗组和对照组组间经t检验，t=36.789，P＜0.01

    治疗后第8周，治疗组和对照组组间经t检验，t=10.549，P＜0.01

    治疗后第24周，治疗组和对照组组间经t检验，t=1.773，P=0.079＞0.05

说明：治疗后第2天、第2周、第4周、第8周，治疗组和对照组在症状缓解上有显著性差异；而治疗后第24周，治疗组和对照组在症状缓解上无显著性差异。

3 讨论

3.1 何氏正骨手法治疗三踝骨折的机理分析

踝关节是人体负重最大的屈戊关节，也是人体主要的承重关节，其骨折又均为关节内骨折，所以整复时应力求解剖复位。若对位不良，导致踝穴的形态发生变化，距骨在其中的位置没有得到恢复，将会引起关节不稳定，负重疼痛，久之将产生创伤性关节炎，严重影响踝关节功能及患者的生活质量[3]。而对于三踝骨折，相对其他类型骨折来说，其损伤暴力更为强大，至其损伤程度更为严重，关节面的破坏程度也更为严重，因此对于治疗方案的选择也有更高的要求。如何使由于暴力导致分离的各部结构，恢复到正常的解剖关系，是我们医务工作者所要思考的问题。而对于传统的手法复位，由于其自身的局限性不可能每个患者都完全达到100%解剖复位，但治疗后功能上必须不受影响，也就是必须达到所谓的功能复位，这样才能达到治疗的要求。而我们认为功能复位在X线片上必须达到以下要求：①距骨必须在踝穴的中央，没有失稳的现象，力求使踝穴达到解剖要求；②踝关节的负重线必须和下肢的负重线一致；③关节面的外形力求光滑。踝关节自身的特点，给我们在治疗上提出了更高的要求。而对于中医传统的手法复位，治疗前如果我们在认识上把握了整体性和向心性的原则，就会使我们复位在理论上有所提升，成功的系数也会相应提高。

三踝骨折，在解剖关系上，我们可以分为各自不同的部件：内踝骨折、外踝骨折、后踝骨折、下胫腓分离以及距骨脱位。事实上三踝骨折受伤是带有明显方向性的。各损伤部件是朝着某个特定方向移位的，因此我们逆着损伤的方向进行整复也就能够使各个部件恢复正常位置。另外通过对三踝骨折机制分析，由于暴力不断延续以及踝关节解剖上的整体性，才会使我们各个部件随着时间的推移逐一受到损伤。这也要求我们在治疗上务必把握整体性。

骨折初期，骨折本身存在着一种自然回复力，所谓自然回复力即是骨折移位后骨折周围软组织处于异常位置，或被牵拉紧张，或处于松弛位，均有将移位骨折端拉向复位的倾向力，此时进行手法复位，只要将回复路径的障碍消除，用较小的力量即可使骨折弹拉回正常位置[4]。由于骨折本身有这种特性，因此我们在治疗三踝骨折时要充分利用这种特性。对于三踝骨折，其骨折的各个部件通过X线片我们可以观察到基本上是离心移位的，也就是绝大部分部件是远离踝穴中央移位的。因此通过以上分析，绝大部分部件有朝着踝穴中央自然回复的向心作用。我们治疗的目的就是利用这种向心性进行治疗必然会事半功倍。

3.2  何氏正骨手法治疗三踝骨折的手法要领

我院何氏正骨在治疗三踝骨折时就是在整体性和向心性的理念指导下总结出了“牵引侧扳（侧旋），背伸跖屈”的独特正骨手法。因此我们在施治手法前必须认真阅读X线片，了解其受伤机制，再施治以相应的手法。虽然三踝骨折可以分为内踝骨折、外踝骨折、后踝骨折、下胫腓分离以及距骨脱位等五个部件，但他们都不是相互孤立的，通过受伤机制的研究，他们都是朝着某个特定方向移位的。因此我们在整体性理论的指导下，可以将这五个部件简化为单纯的有移位或旋转的单一干性骨折。这样我们在实施手法时就不要只局限于局部某个部位的骨折，而是要从整体出发，依据单纯的有移位或旋转的单一干性骨折的复位原理，用远端对近端，实施手法。复位前两个助手的牵引要求持久，有力，尽量在跟骨牵引的基础上使断端得到有效分离。另外在纠正内翻、外翻以及外旋畸形时，要充分运用侧扳（侧旋）手法，助手和术者要衔接好，手法要轻巧连贯，要求一次到位，不要反复操作。另外在进行跖屈背伸手法时，开始我们要极度背伸踝关节，这样通过该手法可以利用关节囊的牵拉使后踝复位。然后我们要跖屈背伸来回多次，首先该手法是踝关节的功能活动，正常踝关节必要的运动，另外通过该手法也可以了解此时及后期踝关节的功能状况；其次通过向心性的分析，围绕踝穴中央的跖屈背伸运动可以使内踝、外踝的复位效果更好。

3.3  跟骨牵引、捋筋、功能锻炼的重要性

牵引是治疗骨折必不可少的一个环节。通过牵引可以克服肌肉的拮抗力，矫正患肢的缩短移位，恢复肢体的长度，也为下一步手法的实施创造了条件[4]。传统意义上的牵引仅仅是复位前的手法牵引。但是我们认为三踝骨折所受暴力较大，损伤较为严重，踝关节周围的皮肤、肌肉以及韧带通常会比较肿胀，因此早期通过跟骨牵引2-3天，可以使踝关节的负荷减轻，周围的肌肉和韧带得到松弛，皮肤肿胀也得到有效缓解，这样可以弥补早期手法牵引之不足。但是此时牵引时间不宜过长，一般2-3天。否则错过有效复位期，也会对下一步整复带来困难。整复完毕后，大多数医家会逆损伤方向进行夹板固定或石膏固定。但我们认为，这样首先不利于患者早期功能锻炼；其次患者长期这种姿势后期矫正也比较困难，并且这种姿势也很难长期维持。因此我们整复完毕后，要求患者继续跟骨牵引2周。首先这样可以早期进行功能锻炼；其次持续不断的纵向牵引力，可以使周围的肌肉和韧带在功能锻炼的同时，得到充分的修复；再次，功能位的小夹板外固定，在纵向牵引力的支持下复位的骨折断端不会发生再次移位，2周后骨折断端已经基本愈合，只依靠功能位的小夹板外固定也不会使复位的骨折断端发生再次移位。

捋筋是正骨手法最后一个环节，但也是必不可少的一个环节，特别是对于关节附近的骨折更为重要。因为骨折患者不仅仅是骨折，还有骨折周围肌肉、韧带的损伤。特别是踝关节附近，肌肉和韧带附着较多，损伤后周围肿胀的也较为严重。因此整复完后，进行由上而下的捋筋，不仅可以使剩余骨折凸凹处得到平复，还可以有效缓解关节周围肿胀，使肌肉、韧带得到有效修复。

骨折后有效的功能锻炼可以促进肿胀的消退，防止关节粘连、僵硬，减少肌肉萎缩程度并且可以促进骨痂的生长[5]。对于三踝骨折，早期的功能锻炼就显得更有意义，他不但可以促进肿胀的消退，防止关节粘连、僵硬，减少肌肉萎缩程度以及促进骨痂的生长外，还可以模造关节，使相对不平的关节面得到修复，防止晚期创伤性关节炎的发生。

4  参考文献

[1] 蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准（第一版）[M]. 人民卫生出版社，2005，225-227

[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准（第一版）[M].南京中医药大学出版社，1994

[3] 张辉，孙树新.旋前外展型三踝骨折的手法整复[J].辽宁中医药大学学报，2007，9（4）:123

[4] 施杞，王和鸣.中医骨伤科临床研究（第一版）[M].人民卫生出版社，2009，71，135

[5] 蒋成志.功能锻炼在骨折治疗中的地位及作用[J].现代中西医结合杂志，2009，18（9）：1027