外固定支架固定治疗手法整复失败的肱骨外科颈骨折

安建原  周肃陵 王彬  周立亚 钟明强

湖北中医学院附属襄樊医院正骨科  襄阳  441000

肱骨外科颈位于肱骨大小结节下缘与肱骨干交界处，是松质骨和密质骨的相邻部位，常易发生骨折。对于肱骨外科颈骨折通常闭合手法整复，小夹板外固定就能够取得比较好的治疗效果。但有时对于年轻患者，由于造成损伤的暴力比较大，骨折断段移位比较严重，另外年轻患者活动量比较大，小夹板外固定通常固定不牢，容易继发移位。因此我们对于此种病例，在采用两次手法整复小夹板外固定后仍然移位者，我们在手法整复的基础上采用外固定支架进行固定，效果满意，现总结报告如下。

1、  临床资料

我们在2008年1月至2008年4月间，共收治采用闭合手法整复，小夹板外固定失败两次患者12例。男4例，女8例，年龄21—42岁，平均27岁。车祸5例，跌伤7例。肩关节脱位5例（喙突下脱位3例，盂下脱位2例），合并大结节骨折3例，合并小结节骨折2例。

2、  治疗方法

    采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，常规消毒，铺巾。在肩峰下2cm，上臂外侧中线旁开4cm处和三角肌止点下1cm处依次做三个1cm小切口，并用血管钳钝性分离，至骨膜，套筒保护下电钻钻孔，拧入3枚外固定支架钢针固定。安装外固定支架。此时在C臂机透视下，进行手法整复，整复骨折断段位置满意后，固定外固定支架各关节，使骨折断端稳定固定。固定结束后缝合切口，并用高分子石膏进一步固定。术后常规应用抗生素预防感染，并且每天用碘伏棉球擦拭钢针处2次，高分子石膏外固定3天后行肩关节及肘关节主被动锻炼。

3、  结果

术后第二天复查X光片，均拍摄肩关节正侧位片。有9例对位对线均良好，是解剖复位。另外3例对位对线没有达到解剖复位，但根据其术后肩关节活动功能良好判断尚属功能复位。术后3天要求患者早期进行肩肘关节功能锻炼，并在锻炼两个星期后对其肩关节功能按Neer肩关节功能评定法[1]进行评定。其中优2例，良4例，可6例。

4、  讨论

肱骨外科颈是松质骨与密质骨的交界处，并且松质骨较多。骨皮质薄。无肌肉附着，是应力上的薄弱点，所以一旦有暴力施加在肱骨外科颈时就很容易发生骨折。另外此处骨折属于近关节骨折，应仔细整复，可靠固定，如果处理不当，就会直接影响肩关节的功能。[2]

4.1 治疗方法的选择

    肱骨外科颈骨折通常通过手法整复小夹板外固定就能够取得较为满意的疗效，并且远期肩肘关节的功能恢复也较为满意。因此手法整复小夹板外固定应该是肱骨外科颈骨折治疗方法的首选。有学者通过该方法治疗治愈好转率达到98%。[3]但是肩关节是人体活动度最大的关节，早期需进行功能锻炼，如果早期不进行功能锻炼，后期骨折虽然治愈，但其功能却丧失大半，仍然达不到治疗的效果。但对于整复复位后再次发生移位的患者我们通常在早期不会再主张患者进行功能锻炼，以防再次发生移位。特别是对于年轻患者由于其肌肉丰厚，肌力较大，整复本身就会有一定的难度，如果再进行功能锻炼时也更容易出现再次移位的情况发生。另外肱骨外科颈骨折属于近关节骨折，反复的整复也会进一步影响远期关节的功能。因此当两次手法整复小夹板外固定后仍然存在移位的患者，我们主张使用外固定支架进行固定。

4.2 手术方式的选择

    当手法整复小夹板外固定失败后，我们通常会选择手术治疗。手术治疗的方式一般是切开复位钢板内固定和外固定支架进行固定。而切开复位钢板内固定其术后肩肘关节的恢复不良是其最大的缺点。另外其剥离骨膜，术中出血较多，极易干扰骨折断段的血供，影响骨折的愈合。并且还要二次手术取出内固定，另外还会给患者皮肤上留下手术切口疤痕，特别对于年轻女性患者会很难接受。而外固定支架的优点在于对骨骼的血供破坏较少，同时外固定支架可行闭合复位，其螺钉只需穿透骨端一侧软组织，减小了损伤对侧血管神经的危险性，并且无需剥离骨膜，最大限度地保护了骨折局部的血运，同时提供力学稳定。其次外固定支架的螺钉置于上臂外侧肌间隙，对屈肌及伸肌群均无干扰，不影响上肢活动，因此术后肩肘关节功能恢复良好。[4]再次外固定支架无需二次手术即可拆除外固定支架，不会留下过长手术切口疤痕，患者易于接受。更为重要的是外固定支架可以由医生逐渐调节降低其稳定性以适应骨折愈合的要求，使愈合的骨组织本身不断承担负荷，早日重塑最终缩短骨折的愈合时间。[5]

4.3 外固定支架固定的注意事项

    外固定支架固定最大的并发症就是钉道感染，因此必须加强术后的护理，保持钉道周围引流的通畅，并及时应用一定的抗菌药物，通常不会发生严重的感染。另外在肱骨头处用电钻钻孔时需交叉钻孔，不能平行钻孔，使钢针完全交叉拧入，这样才会使外固定支架稳定，不会松动。

4.4 功能锻炼的重要性

    肱骨外科颈骨折最常见的并发症就是肩关节的功能障碍。因此肱骨外科颈骨折后早期进行肩关节的功能锻炼，将能有效的防止后期出现肩周炎和肩关节粘连的几率。但是传统的手法复位小夹板外固定其稳定性不够，早期进行功能锻炼骨折断端很容易移位，老年人活动量小，功能要求不高尚可接受。但对于年轻患者活动量大，功能要求高，单纯的小夹板外固定就无法满足其早期进行功能锻炼的要求。而外固定支架固定牢靠、安全，不影响关节活动，早期进行功能锻炼不会出现骨折断端移位现象，从而使患者特别是年轻患者的生活质量大大提高。

参考文献

[1]  Neer CS II．Displaced humeral fractures．Part I．Classificationand evaluation[J]．Bone JointSurg(Am)，1970，52：1077

[2] 张安桢.中医骨伤学（第一版）[M]，上海科学技术出版社，1997，55

[3] 黄均雄.手法复位夹板外固定治疗肱骨外科颈骨折疗效评价.中医正骨，2008，20（3）：51

[4] 黄沛彦，安智全，曾炳芳.应用于肱骨干骨折治疗的医学植入物及外固定支架.中国组织工程研究与康复，2007， 11（1）：154-155

[5] 王满宜.外固定架在创伤骨科中的应用.中华创伤骨科杂志，2007，9（12）：1102